Biegły napisał 30 procent uszczerbku. Potem zobaczył poszkodowaną i napisał 80

Biegły sądowy z zakresu neurologii wydał w tej sprawie opinię podstawową i pięć opinii uzupełniających. W pierwszych trzech oceniał trwały uszczerbek na zdrowiu powódki na 30 procent, czyli dokładnie tak, jak wcześniej ubezpieczyciel.

Potem zbadał ją osobiście.

W kolejnej opinii napisał: 80 procent.

Udar i tabela norm

15 stycznia 2018 roku Teresa Orzeł doznała udaru krwotocznego mózgu. Miesiąc spędziła na oddziale neurologicznym, potem prawie cztery miesiące na oddziale rehabilitacji neurologicznej. Przy przyjęciu stwierdzono u niej niedowład połowiczny prawostronny znacznego stopnia, niedowład nerwu twarzowego po prawej stronie i zaburzenia mowy o charakterze afazji.

Potem były kolejne turnusy rehabilitacyjne: jesienią 2018 roku, latem 2019 roku. We wrześniu 2018 roku trafiła na SOR z rozpoznaniem padaczki poudarowej. W grudniu 2018 roku lekarz orzecznik ZUS zaliczył ją do znacznego stopnia niepełnosprawności.

11 stycznia 2020 roku prowadzący neurolog wystawił zaświadczenie: pacjentka po przebytym udarze krwotocznym mózgu, utrwalony niedowład połowiczny prawostronny, afazja, padaczka poudarowa, leczenie zakończono w stanie możliwej do uzyskania poprawy.

W dniu udaru powódka objęta była dodatkowym grupowym ubezpieczeniem na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego zawałem serca lub krwotokiem śródmózgowym. Umowa przewidywała 360 zł za każdy procent trwałego uszczerbku.

Zgłosiła szkodę w maju 2018 roku. Ubezpieczyciel uznał odpowiedzialność i w dwóch decyzjach, z lipca 2018 i lipca 2020 roku, wypłacił jej łącznie 10 800 zł, przyjmując trwały uszczerbek na poziomie 30 procent.

Warunki ubezpieczenia odsyłały do tabeli norm. Według niej głęboki niedowład połowiczny, znacznie utrudniający sprawność kończyn, w stopniu 2 albo 2/3 według skali Lovette’a, daje uszczerbek 60-80 procent. Nieznaczny, dyskretny niedowład, w stopniu 4 albo 4/5, daje 10-40 procent.

Cały spór sprowadzał się więc do jednego: w którym miejscu tej skali znajduje się powódka.

W marcu 2021 roku wezwała ubezpieczyciela do zapłaty 25 200 zł, twierdząc, że uszczerbek sięga 100 procent. 2 kwietnia 2021 roku dostała odpowiedź: brak podstaw do zmiany stanowiska.

Pozew do niewłaściwej spółki

Pozew nadano 29 grudnia 2023 roku. Trafił przeciwko spółce akcyjnej, która okazała się nie tą, co trzeba.

Ubezpieczycielem z polisy była inna spółka, o zbliżonym oznaczeniu, należąca do tej samej grupy kapitałowej. Pozwana od razu podniosła zarzut braku legitymacji biernej.

Powódka zareagowała bez zwłoki i wniosła o wezwanie do udziału w sprawie właściwego podmiotu. Sąd zrobił to postanowieniem z 9 kwietnia 2024 roku.

Wtedy pojawił się problem, który mógł zamknąć sprawę bez badania meritum.

Trzy lata i cztery daty

Właściwy ubezpieczyciel na wejściu podniósł zarzut przedawnienia. Argumentacja była prosta: ostateczna decyzja zapadła 22 lipca 2020 roku, wszystko, co powódka pisała później, było tylko polemiką, a do udziału w sprawie wezwano go w kwietniu 2024 roku, czyli po upływie trzech lat.

Sąd uznał ten zarzut za całkowicie bezzasadny, i to na trzech niezależnych podstawach.

Podstawa pierwsza. Roszczenia z umowy ubezpieczenia przedawniają się po trzech latach (art. 819 § 1 k.c.). Ale art. 819 § 4 zdanie drugie k.c. mówi, że bieg przedawnienia rozpoczyna się na nowo od dnia, w którym zgłaszający roszczenie otrzymał na piśmie oświadczenie ubezpieczyciela o przyznaniu lub odmowie świadczenia.

Pismo z 2 kwietnia 2021 roku, odmawiające wypłaty ponad przyznaną kwotę, było właśnie takim oświadczeniem. Od tej daty termin ruszył od zera.

Podstawa druga. Nawet gdyby liczyć od decyzji z 22 lipca 2020 roku, zarzut i tak by upadł, bo działa art. 118 zdanie drugie k.c.: przy terminach co najmniej dwuletnich koniec przedawnienia przypada na ostatni dzień roku kalendarzowego. Termin liczony od lipca 2020 roku upływał więc 31 grudnia 2023 roku, a od kwietnia 2021 roku, 31 grudnia 2024 roku.

Pozew nadano 29 grudnia 2023 roku. W obu wariantach zdążył, w pierwszym z zapasem dwóch dni.

Podstawa trzecia, na wypadek gdyby dwie pierwsze zawiodły. Gdyby liczyć termin od dnia wezwania właściwego ubezpieczyciela do udziału w sprawie i uznać roszczenie za przedawnione, sąd i tak zastosowałby art. 117(1) § 1 k.c., pozwalający wyjątkowo, ze względów słuszności, pominąć upływ przedawnienia roszczenia przeciwko konsumentowi.

Uzasadnienie tego wątku brzmi konkretnie. Powódka jest konsumentem dochodzącym świadczenia z ubezpieczenia osobowego. Przedmiotem sporu jest świadczenie mające zrekompensować trwałe następstwa ciężkiego udaru, skutkującego znacznym ograniczeniem sprawności życiowej. Uwzględnienie zarzutu pozbawiłoby ją świadczenia wyłącznie z przyczyn formalnych, mimo że odpowiedzialność ubezpieczyciela co do zasady była bezsporna, a spór dotyczył tylko wysokości.

Opinia, która się zmieniła

Po przejściu przez przedawnienie sąd zajął się liczbami.

Biegły neurolog w opinii podstawowej i dwóch pierwszych opiniach uzupełniających, opierając się wyłącznie na dokumentacji medycznej, określił uszczerbek na 30 procent.

Potem przeprowadził bezpośrednie badanie powódki. Rozpoznał niedowład spastyczny połowiczny prawostronny odpowiadający 2 stopniowi według skali Lovette’a, z ośrodkowym niedowładem nerwu twarzowego prawego oraz afazją średniego stopnia. Ustalił trwały uszczerbek na 80 procent: 60 procent z tytułu niedowładów pochodzenia mózgowego i 20 procent z tytułu zaburzeń mowy.

Powódka porusza się na wózku inwalidzkim i wykazuje cechy zespołu depresyjnego.

W kolejnych opiniach uzupełniających biegły musiał wytłumaczyć, skąd taka rozbieżność. Wyjaśnił, że pierwotna ocena opierała się tylko na papierach, a bezpośrednie badanie neurologiczne pozwoliło na pełniejszą ocenę rzeczywistego zakresu trwałych następstw udaru.

Ale było jeszcze jedno pytanie, bez którego cała ta zmiana nic by nie dała. Warunki ubezpieczenia mówiły, że ostateczna ocena uszczerbku powinna nastąpić nie później niż w 24. miesiącu od daty krwotoku. Badanie biegłego odbyło się lata później. Czy zatem 80 procent, które stwierdził dziś, odpowiada stanowi sprzed lat?

Biegły odpowiedział jednoznacznie: obecny stan neurologiczny jest następstwem przebytego udaru, zasadniczo nie zmienił się od lipca 2020 roku, a w okresie 24 miesięcy po udarze był nawet gorszy niż obecnie.

Ustalony podczas badania stopień uszczerbku odpowiadał więc również stanowi zdrowia w okresie miarodajnym według warunków umowy.

Sąd podzielił wnioski opinii, uznając ją za jasną, logiczną i spójną, a zarzuty stron za wyczerpująco wyjaśnione.

Osiemnaście tysięcy zamiast dwudziestu pięciu

Skoro uszczerbek wynosi 80 procent, a umowa przewiduje 360 zł za procent, należne świadczenie wynosi 28 800 zł. Ubezpieczyciel wypłacił już 10 800 zł za uznane 30 procent. Do zapłaty pozostało 18 000 zł, odpowiadające dalszym 50 procentom.

Żądanie 25 200 zł, oparte na tezie o stuprocentowym uszczerbku, sąd oddalił jako nieudowodnione ponad kwotę wynikającą z opinii.

Odsetki ustawowe za opóźnienie zasądzono zgodnie z żądaniem pozwu od 15 kwietnia 2021 roku, bo w tej dacie ubezpieczyciel już pozostawał w opóźnieniu: po otrzymaniu wezwania odmówił wypłaty pismem z 2 kwietnia 2021 roku, dysponując pełnym materiałem pozwalającym ocenić swoją odpowiedzialność.

Pomyłka, która nic nie kosztowała

Wobec spółki pozwanej przez pomyłkę powództwo zostało oddalone. Sąd wyjaśnił zasadę: obie spółki są odrębnymi osobami prawnymi, a sama przynależność do tej samej grupy kapitałowej nie uzasadnia odpowiedzialności jednej za zobowiązania drugiej. Legitymacja bierna to materialnoprawna przesłanka zasadności powództwa, a jej brak oznacza oddalenie.

Normalnie oznaczałoby to, że powódka musi zwrócić tej spółce koszty procesu. Sąd zastosował jednak art. 102 k.p.c. i od tego odstąpił, uznając, że zachodzi szczególnie uzasadniony wypadek.

Powody: obie spółki posługują się zbliżonym oznaczeniem i występują w obrocie jako podmioty z tej samej grupy, więc pomyłka była usprawiedliwiona i nie stanowiła niedbalstwa. Po zarzucie powódka niezwłocznie wniosła o wezwanie właściwego podmiotu. A samo roszczenie okazało się zasadne co do meritum i zostało uwzględnione wobec podmiotu rzeczywiście zobowiązanego.

Pozostałe koszty sąd rozdzielił stosunkowo, przyjmując, że powódka wygrała w 71,4 procentach. Po skompensowaniu kosztów zastępstwa procesowego obu stron zasądził na jej rzecz 1 548,08 zł.

Wydatki na opinie biegłego wyniosły łącznie 5 423,14 zł, z czego 1 000 zł pokryto z zaliczki, a resztę tymczasowo ze środków Skarbu Państwa. Sąd nakazał pobrać od powódki 551,02 zł, a od pozwanego ubezpieczyciela 3 771,76 zł, obejmujące część wydatków na opinie oraz część opłaty od pozwu, od której powódka była zwolniona.

Co z tej historii wynika

Opinia z samych dokumentów to nie to samo co badanie. Biegły trzykrotnie podtrzymywał ocenę 30 procent, czytając dokumentację. Po zobaczeniu poszkodowanej podniósł ją do 80. Jeśli w sprawie o uszczerbek na zdrowiu biegły opiniuje wyłącznie zaocznie, warto wnosić o badanie bezpośrednie.

Odmowa ubezpieczyciela restartuje przedawnienie. Art. 819 § 4 zd. 2 k.c. sprawia, że każde pisemne oświadczenie o przyznaniu albo odmowie świadczenia rozpoczyna trzyletni bieg od nowa. Odpowiedź na odwołanie, którą ubezpieczyciel nazywa “podtrzymaniem stanowiska”, potrafi więc dać kolejne trzy lata.

Koniec przedawnienia to 31 grudnia. Przy terminach co najmniej dwuletnich data dzienna nie decyduje: termin dobiega końca ostatniego dnia roku kalendarzowego. W tej sprawie pozew nadany 29 grudnia zmieścił się w najostrzejszym wariancie liczenia.

Pozwanie niewłaściwej spółki z grupy da się naprawić. Sąd na wniosek wezwał właściwy podmiot do udziału w sprawie, a przy rozliczaniu kosztów uznał pomyłkę za usprawiedliwioną, skoro obie spółki mają zbliżone nazwy i działają w jednej grupie kapitałowej. Warunkiem było szybkie zareagowanie po zarzucie.

Świadczenie z ubezpieczenia liczy się z tabeli, nie z poczucia krzywdy. Powódka żądała 25 200 zł, przyjmując 100 procent uszczerbku. Sąd zasądził 18 000 zł, bo tabela norm i opinia biegłego dały 80 procent. To nie zadośćuczynienie, tylko iloczyn stawki umownej i procentu z załącznika do warunków ubezpieczenia.

Znaczny stopień niepełnosprawności to nie to samo co procent uszczerbku. Orzeczenie ZUS i niezdolność do pracy nie przekładają się wprost na wysokość świadczenia, bo warunki ubezpieczenia wprost wyłączają branie pod uwagę rodzaju wykonywanej pracy.